陇南市城镇职工基本医疗

保险特殊疾病门诊就医管理实施办法

    为了进一步规范全市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊 医疗费用的管理服务，保障特殊疾病患者的基本医疗需求，切实减轻参保人员医疗费用负担，建立健全职工基本医疗保险特殊疾病门诊就医管理，特制定本办法。

一、网上公告

   为做好医疗保障特殊疾病门诊就医经办服务工作，便于参保对象办理网上申报特殊疾病门诊业务，陇南市医保局开通了网上 服 务 。 参 保 人 员 可 直 接 登 录 陇 南 市 医 疗 保 障 局 网 站（http://www.lnmxb.com）进入网上申报系统，申请办理特殊疾病门诊业务。

（一）范围及对象。凡参加陇南市城镇职工基本医疗保险的参保人员，因特殊疾病需门诊治疗的，可按实施办法规定申请办 理特殊疾病门诊。

（二）特殊疾病门诊病种。

1.恶性肿瘤放化疗；

2.恶性肿瘤膀胱灌注化疗；

3.乳腺癌或前列腺癌内分泌治疗；

4.抗肿瘤药物及相关检查；

5.器官移植抗排异治疗；

6.慢性肾衰竭透析治疗；

7.慢性肾衰竭（非透析阶段）；

8.糖尿病伴慢性并发症；

9.原发性高血压（有合并症者）；

10.类风湿性关节炎（活动期）；

11.慢性活动性病毒性肝炎、肝硬化（失代偿期）；

12.血友病；

13.再生障碍性贫血；

14.肝豆状核变性；

15.癫痫；

16.精神分裂症；

17.分裂情感性障碍

18.偏执性精神病

19.双相（情感）障碍

20.癫痫所致精神障碍

21.精神发育迟滞伴发精神障碍

22.脑血管意外（脑出血、脑梗塞）后遗症期；

23.强直性脊柱炎；

24.重症帕金森氏病；

25.冠心病介入治疗术后；

26.慢性心力衰竭（除外肺心病所致）；

27.心脏瓣膜置换术后的抗凝治疗；

28.慢性肺源性心脏病；

29.支气管哮喘；

30.重型系统性红斑狼疮；

（三）审批标准及诊疗范围（具体内容见附件 1）。

（四）待遇支付时限及统筹基金最高支付限额（具体内容见附件 2）。

二、网上申报

（一）申报流程。凡符合特殊疾病门诊病种的参保人员，需办理特殊疾病门诊治疗者，在陇南市医疗保障局网站下载《陇南 市基本医疗保险特殊疾病门诊申请表》（附件 3），按说明填写完整（患多种疾病的，应按所患主要病种填报，最多申报两种疾 病），加盖选定门诊治疗的定点医疗机构医保办公章，并附本人 社保卡复印件和病情证明资料，按操作流程上传申请、表格、病 历资料，市、县区医疗保障经办机构按照操作流程网上认定（附 件 9）。

（二）网上申报所需的病情证明材料（具体内容见附件 4）。

（三）组建专家认定组。市、县区医保局按属地管理原则组建门诊特殊疾病评审专家组专家库，市内二级以上（含二级）定点医疗机构具有主治医师以上资格的专科医生构成专家库。市、县区医疗保障局分级组织，从评审专家库中至少抽取 3 名专家按照特殊疾病病种准入标准开展认定工作。认定结论须报市医疗保障服务中心备案。

三、网上审批

（一）网上认定。参保人员将申办资料通过网上申报系统上传；专家组根据市、县区医保经办机构分类上传的申办资料进行 审核认定。经专家组预认定合格后，市、县区医疗保障经办机构 通知参保单位或参保人员，将相关资料报送至市、县区医疗保障经办机构服务大厅窗口。

（二）网上审核。在审核过程中，审核专家组必须实事求是， 严禁弄虚作假，严格按照特殊疾病门诊病种审核标准及诊疗范围进行审批，确保审核的真实性、客观性。参保人员因资料不全或对审批结果有异议的，应在 15 个工作日内，向市、县区医疗保障经办机构提出复审申请，由市、县区医疗保障经办机构再次向专家提出认定申请。

（三）网上审批。特殊疾病门诊病种审批实行限时办结，市、县区医疗保障经办机构须在 20 个工作日完成。

（四）网上公示。经办科室对申报资料进行真实性审核，复审合格后，市、县区医疗保障经办机构根据申报信息填报《陇南市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊花名册》（附件 5），由县区主管领导签字后报送至陇南市医疗保障经办机构备案。经 市、县区医疗保障经办机构公示后，审批结果反馈至参保单位或 参保人员，由业务科室依据申报人社会保障卡号将审批信息录入 医保系统；市、县区医疗保障经办机构打印《陇南市基本医疗保险特殊疾病门诊治疗审批单》（见附件 6），通知参保单位或参保人员。

四、网上管理

（一）定点医药机构管理。

1.特殊疾病门诊就医实行病种定点医药机构网上管理制度。符合条件的特殊疾病门诊参保人员，应根据自己的意愿自主选择一家市、县区医疗保障经办机构认定的定点医药机构作为特 殊疾病门诊就医的就诊点（不含乡镇卫生院和村卫生室）。该医 药机构要为参保人员建立门诊诊疗档案，并详细记录参保人员的诊疗情况。接诊医师应认真核实参保人员身份，杜绝冒名顶替现 象发生，并依据“因病施治、合理用药”的原则，按现行《甘肃 省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《诊疗项目目录》、《服务设施目录》（以下简称三个目录）范围内，根据 参保人员审批病种合理制定诊疗计划，并对参保人员在治疗期内 需要使用的药品名称、规格、用量、用法等予以明确，一次处方 给药量最长不超过 30天。

各定点医药机构要及时完善网络系统,建立网络每日结账对账单,对账单一日一清,发现错误及时纠正,并配备专业人员对特殊疾病门诊患者的医疗费按医疗保险 “药品目录”和核准病种的治疗范围进行审核,因纠错不及时、审核不当出现错账或单边账,所涉及的医疗费用由各定点医药机构负担。

2.部分特殊疾病病种的就医管理。

（1）恶性肿瘤。恶性肿瘤放化疗、乳腺癌或前列腺癌内分泌治疗、膀胱灌注化疗、抗肿瘤药物及相关检查者，必须在市、县区医疗保障经办机构认定的具备放化疗资质的医疗机构进行诊疗。定点医疗机构肿瘤科副高级以上（含副高级）职称医师为患者制定详细的诊疗计划（化疗包括药品名称、规格、剂量、用法、疗程；放疗包括部位、次数、疗程；内分泌治疗包括药物名称、规格、剂量、用法、疗程等），并严格按照诊疗计划进行诊治。定点医疗机构要为患者建立门诊诊疗档案，并及时存档，医疗保障经办机构组织专家不定期进行检查。

（2）器官移植抗排异治疗。器官移植抗排异治疗参保人员须在市、县区医疗保障经办机构认定的医疗机构中选择一家作为 门诊治疗定点医院。该类患者的抗排异用药及辅助用药必须由患者本人选定的医疗机构的副高级以上（含副高级）职称医师开具处方并签字（一式两份），同时由所选定医疗机构医保办审核盖 章，报市医疗保障经办机构审核备案后，方可在选定的医疗机构 或市医疗保障经办机构认定的定点药店购药。相关定点医疗机 构、定点药店必须建立器官移植患者的用药档案，以备核查。

（3）慢性肾衰竭透析治疗。慢性肾衰竭透析治疗的参保人员须在市、县区医疗保障经办机构认定的定点医疗机构进行透析治疗。定点医疗机构严格按照医保规定的标准收费（含目录内药品费、治疗费、材料费），并为参保人员建立透析档案（包括每 次的透析记录、辅助用药处方及收费清单均由参保人员或委托代理人签字），医疗保障经办机构不定期进行核查。

（4）慢性活动性病毒性肝炎、肝硬化（失代偿期）治疗。聚乙二醇干扰素（派罗欣或佩乐能）治疗，仅限于丙型活动性肝炎使用，须在市、县区医疗保障经办机构认定的定点医疗机构进行诊治。参保患者使用聚乙二醇干扰素（派罗欣或佩乐能）治疗时，由定点医疗机构指定专家出具专用处方，定点医疗机构医疗保险办公室签署办法并盖章后到市、县区医疗保障经办机构由审 核专家审批，住院期间每次最多审批 2 支，门诊治疗每次审批不超过 12 支，终身只审批 48 支。

3.乙类诊疗项目管理。定点医疗机构对确因病情需要使用《药品目录》内乙类药品时须征得患者同意并签字，并将签字单 保存在门诊治疗档案内，以备随时核查。

4.定点医疗机构的变更。参保人员选定的定点医疗机构原则上在有效待遇支付期限内不能变更。因居住地迁移、病情需要等 原因确需变更的，由本人提出申请，填写《陇南市基本医疗保险 特殊疾病门诊定点医疗机构变更申请表》（附件 7），并提供相关证明（居住地长期迁移者提供社区证明，病情需要者提供原定点医疗机构出具的无法提供相关诊疗措施的证明并加盖医保办 公章），经市、县区医疗保障经办机构审核同意后予以变更。原 则上一个自然年度内只能变更一次。

5.特殊疾病门诊定点药店管理。经市、县区医疗保障经办机构审核认定为特殊疾病门诊的定点药店，须确保特殊疾病门诊用药的品种、质量和安全，合理控制药品服务成本和药品价格，提高销售药品服务质量。须由执业药剂师严格按照《处方管理办法》 的相关规定调剂给药，不规范的处方不予给药。

（二）特殊疾病门诊参保人员管理。

1.参保人员就医程序。特殊疾病门诊参保人员就医时，定点医药机构应当设立专门窗口经办，定点医药机构工作人员应及时进行联网登记，确认患者核准的病种与网络信息一致后,在专用管理册写明登记信息并签字确认。年度内新增核准病种的也要及时写明,标注新增病种的核准日期并签字确认。

2.特殊原因给药。因公出差、探亲等特殊原因外出的参保人员，填写《陇南市基本医疗保险特殊疾病门诊超量带药申请表》（附件 8），并由市、县区医疗保障局经办机构审核同意后，可开具最长不超过 90 天的药量。

3.区域外购药。本行政区域内的参保人员无特殊情况不允许到陇南市行政区域以外购药，否则发生的费用个人自理。因病情特殊当地确无药品供应的，参保人员可申请委托定点医药机构代购；确属无法代购的可提供定点医药机构证明资料和申请，经市、 县区医疗保障经办机构同意后可在区域外门诊购药。

4.异地人员门诊就医。参保职工异地安置人员（长期居住异地）由本人参保地医保经办机构确定一家医疗机构作为特殊疾病门诊治疗的定点结算医院。异地安置人员（长期居住异地）应按参保地特殊疾病门诊的相关规定就医。

5.特殊疾病门诊参保人员住院。患者因病住院期间不能申办

特殊疾病门诊。已经审批的，暂停享受特殊疾病门诊有关待遇。出院后在待遇支付期内可继续享受特殊疾病门诊的诊治。

6.建立退出机制。已审批为特殊疾病门诊的参保人员，有下列情形之一的，终止其享受特殊疾病门诊相关待遇。

（1）治疗后所患疾病好转、康复，待遇期满未续办的；

（2）审批后超过 3 个月未进行特殊疾病诊治的，或出现中断治疗达到 3 个月以上的；

（3）未按医保相关规定按时缴纳参保费用的；

（4）违反医疗保险管理相关规定并受到市、县区医疗保障局处罚的。

五、网上结算

（一）报销比例。特殊疾病门诊治疗严格执行《三个目录》。结算时按审批病种诊治发生的门诊医疗费用扣除起付标准、个人使用《三个目录》以外自费药品及《三个目录》内乙类药品自付费用（自付乙类药品的℅ ）后按比例报销。聚乙二醇干扰素（派 罗欣或佩乐能）治疗费用，不计入慢性病毒性活动性肝炎、肝硬 化（失代偿期）所确定的年度内统筹基金最高支付限额。

1.报销比例。参保职工报销时，符合医保支付范围的医疗费用统筹基金支付 ℅，个人自付℅ 。其中，肾衰竭透析治疗和器官移植抗排异治疗医保统筹基金支付 ℅ ，个人自付℅ 。

2.两种特殊疾病门诊病种支付方式。患多个疾病的参保人员，可同时申办两个特殊疾病门诊病种；本年度内医保基金最高支付限额在单一病种最高支付限额标准（执行高标准）为基础限额加增加限额。增加限额即:将第二个病种限额相加后测算增加额，3000 元以下 (含3000 元)增加1000 元;3000 元至6000 元 (含6000 元)增加 1500 元;6000 元以上,增加限额 2000 元。（具体说明见附件 10）。

（二）结算模式。患者在诊治、购药时刷卡自动结算。属于个人自付的费用由个人账户或现金支付，属医保基金支付的费 用，由市、县区医疗保障经办机构核拨给各定点医疗机构及指定的定点零售药店。除血友病、恶性肿瘤放疗、抗肿瘤药物及相关检查、心脏瓣膜置换术后抗凝治疗、慢性肺源性心脏病、支气管哮喘等病种按年结算外，其余病种均实行按月限额结算模式。器 官移植抗排异治疗实行两个阶段两个限额的结算方式，术后两年 内一个限额，两年后一个限额。血友病特殊疾病门诊参保人员发 生的门诊费用先由本人全额垫付，持购药处方、发票、清单前往 市、县区医疗保障经办机构相关科室按比例审核报销费用。

定点医药机构每月 10 日前按规定将上月结算的特殊疾病门诊费用进行汇总,装订成册后,填写费用结算汇总表及花名册,报市、县区医疗保障经办机构。市、县区医疗保障经办机构按规定 予以审核。

（三）异地安置人员特殊疾病门诊结算。异地安置及驻外人员的特殊疾病门诊，按本办法中的相关规定申办，病种最高支付限额须按参保地标准执行。发生的门诊医疗费用先由本人垫付， 每半年将票据资料报送参保地所属市、县区医疗保障经办机构选定的定点医疗机构异地特殊疾病结算窗口进行审核录入特殊疾病结算系统，由定点医疗机构上报市、县区医疗保障经办机构进行核报。慢性肾衰竭透析治疗、器官移植抗排异治疗、慢性活动性病毒性肝炎、肝硬化（失代偿期）治疗的参保患者治疗及药品费用按参保地标准执行。

（四）支付说明。参保人员审批后确定的病种按医保基金最高支付月（年）限额享受特殊疾病门诊待遇，未审批的病种发生 的费用不予支付。

（五）费用审核。市、县区医疗保障经办机构对特殊疾病门诊医疗费采取网络监控审核和现场抽审方式进行审核。

1.现场抽审:市、县区医疗保障经办机构不定期对各定点医药机构特殊疾病门诊患者的门诊病历、处方、购药清单等材料进 行现场审核,各定点医药机构应配合做好相关工作。

2.网络监控审核:市、县区医疗保障经办机构依托医保监控系统,对系统监控发现的问题采取调审指定病历材料等方式,进 行专项审核后予以认定。

3.经现场审核、网络监控审核认定为违规问题的,均纳入日常考核,违规费用据实扣除。

4.费用审核主要内容。

（1）审核相关费用是否与特殊疾病门诊核准病种有关。与核准病种无关的治疗及检查费用,不得纳入统筹支付。

（2）审核特殊疾病门诊费用中自费或部分自费的药品及诊疗项目是否有参保患者或其家属签字认可。

（3）处方、诊疗项目及相关费用明细与特殊疾病门诊病历医嘱、检查检验报告单不相符的费用,不得纳入统筹支付。

（4）不按照“药品目录”标准收取的费用,不得纳入统筹支付。

（5）不按照规定的结算比例结算的医疗费用,不得纳入统筹支付。

（6） 药品开药量原则上以特殊疾病门诊病历医嘱内容为准, 一般每次取药量不超过 30 天。西药或中成药统筹金支付范围及支付标准,原则上以药品说明书为限,单次剂量或单味药原则上不得超过药品说明书规定的最大剂量或《药典》规定的最大用量。 使用中药应遵循中医辩证施治原则,相同类 别的中成药原则上不允许重复使用。

（7）器官移植术后抗排异药品用量应依据环孢素 A 浓度检测数据予以调整,超量用药不纳入统筹支付。

（8）再生障碍性贫血参保患者的门诊输血 (含成分输血) 费用,不列入病种支付限额。

（9） 用于帮助诊断的相关检查检验项目费用以及为防止并发症的相关预防性用药,不纳入统筹支付。

5.费用审核的基本程序。

特殊疾病门诊费用审核由市、县区医疗保障经办机构负责, 采取初审、复审、负责人审核程序。

初审:初审人员在确认参保人员特殊疾病门诊资格、年度基础上,对病历、处方、检查检验报告等材料进行审核。

复审:复审人员对初审材料进行复核后,将审核情况交定点 医药机构反馈。定点医药机构应于 5 个工作日内给予书面反馈, 逾期不反馈视为认同。

负责人审核:医保相关业务负责人对审核表进行审核确认, 确属违规费用按规定予以扣除,并作为年终对各定点医药机构考核的依据。

六、网上监管

（一）市、县区医疗保障经办机构加强对特殊疾病门诊定点医疗机构和药店的监督和核查。如定点医疗机构和药店有违规行 为的，按照陇南市基本医疗保险基金监督管理的相关规定予以处理，情节严重的，依照《社会保险法》相关规定处理。

（二）参保人员因弄虚作假取得特殊疾病门诊待遇，按照陇南市基本医疗保险基金监督管理的相关规定予以处理，除按相关 规定处理外，市、县区医疗保障经办机构应当停止其特殊疾病门诊待遇 2 年。

七、其他事项

1.本办法自 2021 年 1 月起执行；2020 年 12 月开展市、县区申办认定工作。

2.本办法实施之日起，初次申办或待遇期满续办特殊疾病门 诊的参保人员，须按本办法规定申办并享受待遇。

3.本办法实施之日起，参保人员按原《陇南市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊就医管理暂行办法》（陇人社发〔2017〕

545 号）相关规定已审批的特殊疾病门诊病种，支付待遇期未满的，按本办法的相关规定须重新上传资料，完善特殊疾病门诊管理信息；待遇标准按新办法标准支付费用，直至原支付待遇期满； 取消的病种和诊疗项目，期满后不再审批。

4.本办法实施之日起，参保人员按原相关规定已审批特殊疾 病门诊病种的，病种支付待遇期满，或在一个病种基础上新增第二个病种的，无论另一病种支付待遇时限是否到期，两个病种均须重新提供完整资料，按本办法的相关规定同时申办。

5.本办法实施过程中，如遇上级有关政策调整，按上级有关文件精神修订后实施；本办法实施之日起原《陇南市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊就医管理暂行办法》（陇人社发〔2017〕545 号）废止执行。

附件：

1.陇南市城镇基本医疗保险特殊疾病门诊病种审核标准及诊疗范围

2.陇南市城镇基本医疗保险特殊疾病门诊病种待遇支付一览表

3.陇南市城镇基本医疗保险特殊疾病门诊审批表